Las compañías de seguros de salud no pueden utilizar algoritmos o inteligencia artificial para determinar la atención o negar cobertura a los miembros de los planes Medicare Advantage, aclararon los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en un memorando enviado a todas las aseguradoras de Medicare Advantage.

El memorando, formateado como una pregunta frecuente sobre las reglas del plan Medicare Advantage (MA), llega pocos meses después de que los pacientes presentaran demandas alegando que UnitedHealth y Humana utilizaron una herramienta impulsada por inteligencia artificial profundamente defectuosa para negar la atención a pacientes de edad avanzada que se beneficiaban de los planes MA. Las demandas, que buscan el estatus de demanda colectiva, se centran en la misma herramienta de inteligencia artificial, llamada nH Predict, utilizada por ambas aseguradoras y desarrollada por NaviHealth, una subsidiaria de UnitedHealth.

Según las demandas, NH Predict produce estimaciones draconianas de cuánto tiempo necesitará un paciente atención post-aguda en instalaciones como hogares de ancianos especializados y centros de rehabilitación después de una lesión, enfermedad o evento agudo, como una caída o un derrame cerebral. Y los empleados de NaviHealth enfrentan medidas disciplinarias si se desvían de las estimaciones, aunque esas estimaciones a menudo no coinciden con las recomendaciones de los médicos que prescriben ni con las reglas de cobertura de Medicare. Por ejemplo, mientras que los planes MA generalmente brindan hasta 100 días de atención cubierta en un hogar de ancianos después de una estadía en el hospital de tres días, utilizando nH Predict, los pacientes con el plan MA de UnitedHealth rara vez permanecen en hogares de ancianos durante más de 14 días antes de recibir rechazos de pago. . , afirman las demandas.

Advertencia específica

No está claro cómo funciona nH Predict, pero supuestamente utilizó una base de datos de 6 millones de pacientes para desarrollar sus predicciones. Sin embargo, según personas familiarizadas con el software, sólo tiene en cuenta un pequeño conjunto de factores del paciente, no una descripción general completa de la situación individual de cada paciente.

Eso es un claro no-no, según el memorando de CMS. Para las decisiones de cobertura, las aseguradoras deben «basar la decisión en la situación de cada paciente, por lo que un algoritmo que determine la cobertura basándose en un conjunto de datos más amplio en lugar del historial médico del paciente, «las recomendaciones de los médicos o las notas clínicas no serían consistentes», escribió el CMS.

Luego, CMS proporcionó una hipótesis que se ajusta a las circunstancias descritas en las demandas, escribiendo:

En un ejemplo que involucra una decisión de terminar los servicios de atención post-aguda, se puede usar un algoritmo o herramienta de software para ayudar a los proveedores o planes MA a predecir una posible duración de la estadía, pero esta predicción por sí sola no puede usarse como base para terminar la atención post-aguda. servicios de atención. servicios de cuidados intensivos.

En cambio, escribe CMS, para que una aseguradora cancele la cobertura, la condición de cada paciente debe ser reevaluada y la denegación debe basarse en criterios de cobertura publicados públicamente en un sitio web que no sea de privacidad. Además, las aseguradoras que niegan la atención «deben proporcionar una explicación específica y detallada de por qué los servicios ya no son razonables y necesarios o ya no están cubiertos, incluida una descripción de los criterios y reglas de cobertura aplicables».

En las demandas, los pacientes afirmaron que cuando se les negó inesperadamente y por error la cobertura de la atención recomendada por sus médicos, las aseguradoras no les dieron una explicación completa.

lealtad

En general, el CMS señala que las herramientas de IA puede Las aseguradoras pueden utilizarlo al evaluar la cobertura, pero en realidad solo como un control para garantizar que la aseguradora esté siguiendo las reglas. Un “algoritmo o herramienta de software sólo debe utilizarse para garantizar la fidelidad” con los criterios de cobertura, escribe el CMS. Y debido a que “los criterios de cobertura mostrados públicamente son estáticos e inmutables, la inteligencia artificial no se puede utilizar para cambiar los criterios de cobertura con el tiempo” o aplicar criterios de cobertura ocultos.

El CMS evita cualquier debate sobre qué constituye inteligencia artificial al emitir una advertencia general sobre algoritmos e inteligencia artificial. «Muchos términos se superponen y se utilizan en el contexto de herramientas de software en rápido desarrollo», escribe el CMS.

Los algoritmos pueden implicar un diagrama de flujo de decisión que consta de una serie de declaraciones «si-entonces» (es decir, si el paciente tiene un diagnóstico determinado, debería poder someterse a pruebas), así como algoritmos predictivos (predecir la probabilidad de un ingreso futuro, por ejemplo). ejemplo). La inteligencia artificial se ha definido como un sistema basado en máquinas que puede, para un conjunto determinado de objetivos definidos por humanos, hacer predicciones, recomendaciones o decisiones que influyen en entornos reales o virtuales. Los sistemas de inteligencia artificial utilizan entradas de máquinas y humanos para percibir entornos reales y virtuales; resumir estas percepciones en modelos mediante análisis automatizados; y utilizar la inferencia de modelos para formular información u opciones de acción.

A CMS también le preocupa abiertamente que el uso de cualquiera de estos tipos de herramientas pueda reforzar la discriminación y los prejuicios, lo que Ha sucedido antes con prejuicios raciales.. El CMS advirtió a las aseguradoras que se aseguren de que cualquier herramienta o algoritmo de inteligencia artificial que utilicen «no perpetúe ni exacerbe los sesgos existentes, ni introduzca nuevos sesgos».

Aunque el memorando en su conjunto es una aclaración explícita de las reglas MA existentes, CMS terminó advirtiendo a las aseguradoras que está aumentando sus actividades de auditoría y «supervisará de cerca si los planes MA usan y aplican criterios de cobertura internos que no se encuentran en Medicare». leyes.» El incumplimiento puede resultar en cartas de advertencia, planes de acción correctivas, sanciones monetarias y sanciones de registro y comercialización.